概　述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來科學(xué)研究與醫(yī)療實踐的進展，特對《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）》進行修訂。
人體液體分布
　　人體體液分為細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。通過細胞膜上 Na⁺/K⁺ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見附 2），其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。
　　細胞內(nèi)液以 K⁺ 為主，細胞外液以 Na⁺ 為主，Na⁺ 是形成細胞外液滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。
　　血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中 15% 分布于動脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子（主要是 Na⁺ 和 CI-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。
　　組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產(chǎn)物可在其間進行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na⁺ 和 Cl^-自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。
　　決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（p_mv-p_t）-δ（COp_mv-COp_t）]，Jv 代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細血管表面積：p_mv 代表毛細血管靜水壓；p_t 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。
　　當(dāng)δ為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當(dāng)δ為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COp_mv 代表毛細血管內(nèi)膠體滲透壓；COp_t 為組織中的膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
　　通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。
　　每日液體損失量包括
（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；
（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；
（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件 3。
　　正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。
 
液體治療的監(jiān)測方法
　　目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。
1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標
（1）心率（HR）
　　麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；
（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）
　　一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于 60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；
　　尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg•h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。
　　頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標。
（3）脈搏血氧飽和度（SpO₂）
　　SpO₂ 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO₂ 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO₂ 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；
（4）超聲心動圖
　　經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測項目。
　　麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。
II a 級
　　應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。
II b 級
　　既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項目（證據(jù)水平：C）。
　　注 * 采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見附件 4，以下的建議均采用同樣分級方法。
 
2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標
（1）中心靜脈壓（CVP）
　　CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗；
（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）
　　有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；
（3）肺動脈楔壓（PAWP）
　　PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；
（4）心臟每搏量變異（SW）
　　SW 是指在機械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。
　　SW 是通過 FIoTrac 計算動脈壓波形面積得到，SW=（SV_max-SV_min）/SV_mean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。
　　收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。
　　大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測 CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標。監(jiān)測血流動力學(xué)變化的建議。
I 級
復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（證據(jù)水平：B）。
II a 級
麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測是合理的（證據(jù)水平：C）。
心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測是有益的（證據(jù)水平：B）。
 
3、相關(guān)實驗室檢測指標
　　動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監(jiān)測。pH 對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO₂）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標，標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標，兩者的差值可反映呼吸對 [HC〇3-] 的影響程度。
　　電解質(zhì)、血糖和腎功能指標如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標，對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。
（1）血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）
　　貧血狀態(tài)下機體的代償機制包括：重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。
Ⅱ a 級
Ⅱb 級
　　既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測定血糖（證據(jù)水平：C）。
Ⅱa 級
　　麻醉手術(shù)期間推薦及時監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細胞壓積（Hct）（證據(jù)水平：B）。
Ⅱb 級
　　目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測 Hb 或 / 和 Hct （證據(jù)水平 C）。
a. 麻醉手術(shù)期間及時檢測動脈血氣是有益的（證據(jù)水平：B）；
b. 麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血乳酸是有益的（證據(jù)水平：C）；
c. 麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平：C）。
d. 心輸出量增加。
e. 全身器官的血流再分布。
f. 增加某些組織血管床的攝氧率。
g. 調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。
（2）凝血功能
大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標準化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
 
術(shù)中液體治療方案
1、術(shù)前容量狀態(tài)評估
（1）病史和臨床癥狀
最后進食時間
嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況
尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）
服瀉藥，術(shù)前腸道準備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失）
燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴重骨折或骨盆骨折
臨床癥狀見附件 5。
（2）體檢
體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時間、皮膚彈性、體溫；
尿量： ≥0.5 ml•kg-1•h.-1；

血流動力學(xué)狀態(tài)。
（3）實驗室檢查
紅細胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。
 
2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括
（1）每日正常生理需要量；
（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量；
（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；
（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴張；
（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。
　　應(yīng)有針對性地進行液體治療，方可達到維持有效血容量的同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。
　　重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議：
I 級
麻醉期間應(yīng)持續(xù)補充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）
推薦采用目標導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）
Ⅱa 級
麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。


3、術(shù)中液體治療方案
（1）每日正常生理需要量
　　麻醉手術(shù)期間的生理需要量計算應(yīng)從患者進入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。
（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計液體丟失量
麻　　醉手術(shù)期間生理需要量和累計缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體液的建議。
Ⅱa 級
Ⅱb 級
　　臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計缺失量（證據(jù)水平：C）。
Ⅲ級
不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。
a. 晶體溶液能有效補充機體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據(jù)水平：B）。
b. 胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。
c. 術(shù)前禁飲食所致液體缺失量
　　術(shù)前禁飲和禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據(jù)術(shù)前禁食的時間進行計算：以禁食 8 小時，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml。
　　此量在麻醉開始后兩小時內(nèi)補充完畢，第一小時內(nèi)補液量 =880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時補液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補液維持生理需要。由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。
手術(shù)前累計液體丟失量
　　部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。
　　故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3- 的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。
麻醉導(dǎo)致的血管擴張循環(huán)血容量減少
　　目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。
　　麻醉導(dǎo)致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理的建議：
Ⅱa 級
Ⅲ級
a. 不推薦嚴重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。
b. 膠體溶液更有效補充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；
c. 補充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時間較短（證據(jù)水平：B）。
（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量
術(shù)中失血量的評估和處理
　　手術(shù)失血主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。
a. 麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）；
b. 采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。
c. 給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)（證據(jù)水平：B）；
d. 補充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）；
e. 手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據(jù)水平：B）；
補充凝血因子缺乏
　　逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml） FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達到正常凝血狀態(tài)。
FFP 也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。
a. 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）；
b. 臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。
c. 麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細胞指征，補充濃縮紅細胞（證據(jù)水平：A）；
d. 心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時合理補充濃縮紅細胞（證據(jù)水平：C）；
紅細胞丟失及其處理
　　紅細胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當(dāng)紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研究證實，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術(shù)。
麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量：
濃縮紅細胞補充量 =（HCt 實際值 X55X 體重）/0.60。
Hb〈70g/L （Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L （Hct>0.30）建議。
II a 級
Ⅱb 級
尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細胞補充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）；
Ⅲ級
不推薦沒有監(jiān)測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細胞（證據(jù)水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理
　　術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補充一定凝血成分，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。
　　據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理。
FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：
　　血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應(yīng)補充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。
　　冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。—個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。
　　各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：
Ⅱ a 級麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補充 FFP （證據(jù)水平：B）；
Ⅱb 級
麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測來指導(dǎo)補充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）；
Ⅲ級
不推薦輸注 FFP 補充患者的血容量治療（證據(jù)水平 B）。
術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。
II a 級
補充血容量
術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時根據(jù)上述指征輸注血液制品。
術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進行補充的建議：
Ⅱa 級
Ⅱb 級
尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。
（4）第三間隙丟失量
　　手術(shù)操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。
　　術(shù)中缺氧可引起細胞腫脹，導(dǎo)致細胞內(nèi)液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應(yīng)適量補充。近年來對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。
　　術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進行補充的建議。
Ⅱ a 級
Ⅲ級
不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。
 
術(shù)中液體治療的相關(guān)問題
1、治療液體的選擇
　　晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補充細胞外液和其中的電解質(zhì)。
　　缺點為擴容效率低（3~4 ml 晶體液可補充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點見附件 8。
　　5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因為緊張和應(yīng)激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。
　　由于葡萄糖最終被機體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴散至組織間，再進入細胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應(yīng)。
　　電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。
　　乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為 273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。
　　高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。
（1）膠體溶液
　　膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補充血漿 1ml）、持續(xù)時間長、外周水腫輕：缺點為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。
（2）明膠
　　由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補充血容量效能。國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施®Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素®Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時，不影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)。
　　佳樂施在體外實驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。最大日劑量尚無限制，
（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）
　　是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點進行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時間和副作用。
　　HES 主要用于補充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES （200/0.5）每日用量成人不應(yīng)超過 33ml/kg； HES （130/0.4）每日用量成人不應(yīng)超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。
　　輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達 6 小時，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α- 淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。
　　研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細血管內(nèi)皮功能惡化。
　　HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球濾過率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。
　　任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球濾過的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引起腎臟功能損害。
　　HES 禁用于膿毒癥和進入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測腎功能，因為有病例報道在 90 天需要進行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。
（4）膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液
　　長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。
　　因此，近年來將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES （130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。
（5）人工膠體液
　　在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。
（6）人血漿白蛋白
　　分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液?？蓪⒓毎g液的水吸人到血管內(nèi)，補充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。
重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議：
Ⅱ a 級
　　非嚴重膿毒癥患者，非嚴重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據(jù)水平：B）。
Ⅲ級
　　不推薦對嚴重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。
2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療
　　重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。
　　液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕?，一味減淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。
　　主張對重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實施目標導(dǎo)向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%， CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。
　　膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點，綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對術(shù)中液體的實際需要量進行積極治療。
　　重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注的建議：
I 級
重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）；
Ⅱa 級
嚴重膿毒癥患者推薦 6 小時內(nèi)及時有效液體治療（證據(jù)水平： A）；
先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）；
Ⅱb 級
產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）；
前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。
 
3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道
　　滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。
　　對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達 1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時補充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。
4、大量輸血（MBT）的處理
　　大量輸血的定義為 3 小時內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見于嚴重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。
　　大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒。大量出血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時補充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充 Ca2+，維持正常的凝血機制。
　　大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議：
Ⅱ a 級
重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；
麻醉手術(shù)期間大量輸血（MBT）處理，應(yīng)有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；
5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋
　　Hct 0.45~0.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在 Hct 0.30 達到最高。
　　預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計算公式見附件 10
6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療
（1）低鈉血癥
　　術(shù)中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴重時患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂?；颊叩脱c伴有細胞外液減少，推薦補充生理鹽水。患者低血鈉伴細胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補充生理鹽水。
　　術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時，應(yīng)補充高張鹽水。補充的目標至少要達到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過快會引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。
　　如果患者術(shù)中癥狀嚴重，推薦補鈉的最初數(shù)小時內(nèi)，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。
（2）低鉀血癥
　　血清 K+<3.1 mEq/L （心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時，應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過 40 mEq/L （經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L （經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。
　　除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導(dǎo)致心跳驟停！補鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補鉀前要確認腎功能正常，即見尿補鉀，補鉀時要定時復(fù)查血清 K+ 水平。
（3）其他電解質(zhì)異常
　　見教材。
7、術(shù)中液體治療的最終目標
　　術(shù)中液體治療的最終目標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。
　　滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議：
Ⅱ a 級
推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴重酸中毒（證據(jù)水平： B）；
Ⅱb 級
避免過多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）；
術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。
透析過程中出現(xiàn)低血壓的原因及處理對策
（一） 臨床表現(xiàn)
典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加速、血壓正?；蛏杂邢陆?，患者主訴頭暈眼花、出冷汗、繼而出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、脈搏細速，嚴重的可出現(xiàn)昏厥、意識障礙。早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打呵欠、腹痛、便意、腰背酸痛，應(yīng)予以注視，及早處理，可以有效防治低血壓的發(fā)生。
（二） 原因
1、 有效血容量的減少
透析患者都有一個干體重，在每次透析中除水低于這個體重時就產(chǎn)生低血壓，很明顯，除水總量過低（低于干體重）一定會出現(xiàn)低血壓。另外，除水速度過快也會出現(xiàn)低血壓。由于有效血容量減少，血液變濃，蛋白濃度增加，毛細血管外液體不斷移向毛細血管內(nèi)，這個過程為毛細血管再充盈。如果超濾率大于毛細血管再充盈率，則會產(chǎn)生低血壓。
2、 血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）的變化
在透析中由于清除尿素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）迅速下降，并與血管外液行成一個滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細胞內(nèi)，有效血容量減少，導(dǎo)致血液下降。
3、 低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝入過少
4、 透析液中鈉濃度過低，透析液溫度過高
5、 在透析前服用大劑量長效降壓藥，透析過程中服用大劑量或快速降壓藥。
6、 心臟因素，如心包炎、心肌梗塞、心律紊亂、心力衰竭。
7、 透析器膜的生物相容性差，發(fā)生過敏；低氧血癥對心血管功能的影響。
8、 透析過程中進食過多、過快、使胃腸道血管擴張，血液分流。
9、 其他，如敗血癥、失血（如透析管道出血、內(nèi)臟出血）、溶血及心包出血等。
（三） 預(yù)防
1、 首先透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理。
2、 對嚴重貧血者要在血液管道中預(yù)充血液或透析開始就輸血。
3、 對嚴重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、白蛋白、或其他膠體溶液，維持患者血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。
4、 對心源性低血壓和感染性休克，可用強心藥和升壓藥。
5、 改變血液凈化方法，用序貫透析或血液濾過也可防止血壓下降。
6、 使用生物相容性好的透析膜。
7、 維持血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓），可提高透析液鈉濃度，高鈉透析是行之有效的方法。
（四） 處理
1、 一旦發(fā)生血壓或癥狀明顯，可不必先測血壓，立刻輸入生理鹽水。
2、 停超濾，降低血流量。
3、 平臥位或抬高下肢。
4、對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，通過針對性的改變治療模式（序貫透析）及充分利用具有先進的智能化超濾模式的機器，有效降低血壓的發(fā)生率。